このぺージは、保険金を請求されるお客様のご報告を受け、ご請求に必要な書類のご案内をいたします。

以下の項目を、ご入力下さい。
契約証・証券番号 ： 例）AB12345
[半角]
どちらからのご報告ですか（帰国後であれば日本、滞在先であればその国名をご入力ください。）
国名
お名前 ：
漢字   フリガナ
　
住　　　所 		　
： 		　
（１）郵便番号を半角で入力し、「住所検索」ボタンをクリックしてください。
〒 - [半角] >>>>

（２）市区町村名までの住所を確認してください。

（３）つづきのご住所を入力してください。マンション・ビル名までご入力ください。
※必ずマンション・ビル名までご入力ください。
※住所の続きがない場合は「-」をご入力ください。
TEL ： [半角]（入力例03-3210-1234）
FAX ： [半角]（入力例03-3210-1234）
e-mail ： [半角]
請求内容 ： 治療費用 携行品 盗難 携行品 破損
事　故　日
(あるいは初診の日) 		：
年
月
日
事故場所
(120文字以内)		 ：
事故状况
(120文字以内)		 ：
ご請求先 ： 日本国内 アメリカ（ニューヨーク） アメリカ（サンフランシスコ） アメリカ（ハワイ）


■ リペアサービスを希望される方は、「事故状況」欄に、「リペアサービス希望」と明記してください。
本サービスは、日本帰国後のご請求の際にだけ利用することができるもので、サービスの提供は国内に限られます。
＊リペアサービスとは：スーツケース、かばんの修理業者手配サービスです。修理のお申し込みに加え、集荷の手配も行います。詳しい内容については、弊社担当者または、弊社協力業者（株式会社山澤工房）までお問い合わせください。
■ ありがとうございました。以上の内容で、事故の受付を行ないます。（注意：海外でのご請求の方は、 小切手でのお支払いになります。小切手の換金は現地で銀行口座が必要になります。 詳しくはこちら）※追加情報あり
■ これ以外の事故のご請求の場合には、
お手数ですが弊社まで電話にてお問い合わせいただくか、小冊子をご参照下さいますようよろしくお願いいたします。
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