AIUからのお知らせ

2017年9月29日

お客さま各位

AIU損害保険株式会社

「保険金支払管理小委員会の実施状況について」

当社では、保険金支払管理態勢をより強化する観点から「保険金支払管理小委員会」を毎月運営し、保険金をお支払いできないとした事案や、そのご連絡に係るお客さまからの苦情・不服申立事案について検証を行い、万一、不十分・不適切な対応と判断された場合には、再調査・再確認を実施しております。

2017年3月、4月、5月分として開催した「保険金支払管理小委員会」にて取り上げられた検証対象案件数74件のうち、調査や確認が不十分・不適切であると判断された事案は15件でした。※2017年3月は前身の「保険金支払検証会議」として実施いたしました。

【検証事案の具体例】

保険種類
事案の種類
事案の概要
検証結果
傷害保険
保険金をお支払いできないとする判断を適切とした事案

「右第4趾基節骨骨折術後」で入院保険金他が請求された事案

玄関で靴を履こうとして足をひねり、数日後に小指が痛み出したため治療した事案。診断書からは過去からの骨折治療の延長であることが確認でき、病院へ確認した結果も申告された受傷以前からの痛みに対する治療であったため、今回の受傷による治療とは認められず、保険金をお支払いできないとする判断は適切とした。
医療保険
保険金をお支払いすべきと判断された事案
「両側類皮のう腫」で入院医療保険金が請求された事案
調査の結果、保険期間が開始する前に左卵巣のう腫と診断されていたことを確認。顧問医照会の結果もふまえ保険期間が開始する前の発病として保険金をお支払いできないと判断していたが、請求疾病「両側類皮のう腫」と卵巣のう腫との同一性などについて再調査を実施。その結果、「右卵巣のう腫」は左卵巣のう腫の手術中に発見、摘出されたことが判明した。発見の状況から保険期間が開始する前に発病していたとは言えず、また右側単独の発病であっても治療期間は妥当であるとの顧問医の見解を得たことから、「右卵巣のう腫」について保険金をお支払いできないとする判断は不適切とし、保険金支払部門に対して支払いの指示が行われた。

以上

最終更新日:2017/09/29 CO-000502