AIUからのお知らせ

2017年6月14日

お客さま各位

AIU損害保険株式会社

「保険金支払検証会議の実施状況について」

弊社では保険金支払管理態勢をより強化する観点から、「保険金支払検証会議」を毎月開催しております。

「保険金支払検証会議」では、保険金をお支払いできないと判断した事案や、保険金をお支払いできないことに関して、お客さまから再確認などのお申し出があった事案について、保険金支払管理部門、社内各部門長および顧問医などが判断の適切性の検証を行い、その検証の結果、調査や確認が不十分・不適切であると判断された場合は、保険金支払部門へ具体的な指示を出し、再調査・再確認等を実施しております。

2016年12月、2017年1月、2月分として開催した「保険金支払検証会議」で取り上げられた検証対象案件数111件のうち、調査や確認が不十分・不適切であると判断された事案は14件でした。

なお弊社では、2017年4月より、従来の「保険金支払検証会議」に替えて「保険金支払管理小委員会」を開催しております。今後も「保険金支払管理小委員会」をはじめとする様々な取り組みを通じ、より適切な保険金支払管理態勢を構築してまいります。

【検証事案の具体例】

保険種類
事案の種類
事案の概要
検証結果
医療保険
保険金をお支払いできないとする判断について追加確認の指示が行われた事案

「両側類皮のう腫」で疾病入院医療保険金が請求された事案

調査の結果、保険期間が開始する前に左卵巣のう腫と診断されていたことを確認。顧問医照会の結果もふまえ保険期間が開始する前の発病として保険金をお支払いできないと判断していたが、請求疾病「両側類皮のう腫」と卵巣のう腫との同一性などについて事実確認が必要として、保険金支払部門に対して追加確認の指示が行われた。
傷害保険
保険金をお支払いできないとする判断を適切とした事案
被保険者の死亡により、葬祭費用保険金が請求された事案
死体検案書の死因の種類に「自殺」と記載されており、被保険者の自殺行為は約款の保険金を支払わない場合に該当する。死体検案書の内容を否定する根拠が確認されなかったことから、保険金をお支払いできないとする判断は適切とした。
賠償責任保険
(事業総合賠償責任保険建設業特約)

保険金をお支払いすべきと判断した事案

被保険者が借りている駐車場で油圧ショベルを自走させている際、他人の自動車に接触して損害を与え、修理費が請求された事案

約款では、建設用工作車および構内専用車を除き、自動車による事故は保険金を支払わない旨を規定している。本件事案は建設現場における事故ではないため、事故を起こした油圧ショベルが建設用工作車に該当しないとして保険金をお支払いできないと判断していたが、「記名被保険者が仕事のために所有もしくは借用する施設内」にある建設工事等の作業を行うことを主たる用途、機能とする自動車についても、約款では建設用工作車と定義していることから、保険金をお支払いできないとする判断は不適切とし、保険金支払部門に対して支払の指示が行われた。

以上

最終更新日:2017/06/14 CO-000473