AIUからのお知らせ

2017年3月10日

お客さま各位

AIU損害保険株式会社

「保険金支払検証会議の実施状況について」

弊社では保険金支払管理態勢をより強化する観点から、「保険金支払検証会議」を毎月開催しております。

「保険金支払検証会議」では、保険金をお支払いできないと判断した事案や、保険金をお支払いできないことに関して、お客さまから再確認などのお申し出があった事案について、保険金支払管理部門、社内各部門長および顧問医などが判断の適切性の検証を行い、その検証の結果、調査や確認が不十分・不適切であると判断された場合は、保険金支払部門へ具体的な指示を出し、再調査・再確認等を実施しております。

2016年9月、10月、11月分として開催した「保険金支払検証会議」で取り上げられた新規検証対象案件数97件のうち、調査や確認が不十分・不適切であると判断された事案は11件でした。

弊社では、今後もこの「保険金支払検証会議」をはじめとする様々な取り組みを通じ、より適切な保険金支払管理態勢を構築してまいります。

【検証事案の具体例】

保険種類
事案の種類
事案の概要
検証結果
傷害保険
保険金をお支払いできないとする判断について追加確認の指示が行われた事案

保険金の請求が退院日から3年を経過後であった疾病入院医療保険金の請求事案

退院日から3年経過後の報告であるとして時効を援用する判断をしているが、保険金請求権の発生するときとは、退院日ではなく『被保険者が平常の業務に従事することもしくは平常の生活ができる程度になおった時』であり、その確認がされておらず、事故報告日と保険金請求権発生日について保険金支払部門に対して追加確認の指示が行われた。
医療保険
保険金をお支払いできないとする判断を適切とした事案
右中指変形性関節症で疾病入院医療保険金が請求された事案
医療照会にて、保険期間が開始する前に『両手指変形関節症』を発症していたとの主治医の所見を確認した。保険期間が開始する前と保険金請求時の疾病名が異なるため、顧問医に照会した結果、両手指変形性関節症と診断名の根拠は、複数の指の関節部分に変形が確認されており、右中指関節(今回の治療部位)にも変形を認めたと確認できる。結果として右中指変形性関節症を発症していたと考えてよいとの見解を得たため、保険金をお支払いできないとする判断は適切とした。
自動車
保険
(個人賠償責任補償特約)

保険金をお支払いすべきと判断した事案

田んぼの雑草を草刈機で刈っている際に小石が飛び、近隣の車両に損害を与え修理費が請求された事案

個人賠償事故の定義は二つあり、その一つである記名被保険者の居住の用に供される不動産および同一敷地内の動産の所有、使用または管理に起因する偶然な事故でないことは確認されているが、二つ目の日常生活に起因する偶然な事故かどうかが確認されておらず、保険金支払部門に対して追加確認の指示が行われた。
追加確認の結果、日常生活に起因する事故であることが確認できたため、保険金をお支払いできないとする判断は不適切とし、保険金支払部門に対して支払の指示が行われた。

以上

最終更新日:2017/03/10 CO-000447