AIUからのお知らせ

2016年12月5日

お客さま各位

AIU損害保険株式会社

「保険金支払検証会議の実施状況について」

弊社では保険金支払管理態勢をより強化する観点から、「保険金支払検証会議」を毎月開催しております。

「保険金支払検証会議」では、保険金をお支払いできないと判断した事案や、保険金をお支払いできないことに関して、お客さまから再確認などのお申し出があった事案について、保険金支払管理部門、社内各部門長および顧問医などが判断の適切性の検証を行い、その検証の結果、調査や確認が不十分・不適切であると判断された場合は、保険金支払部門へ具体的な指示を出し、再調査・再確認等を実施しております。

2016年6月、7月、8月分として開催した「保険金支払検証会議」で取り上げられた新規検証対象案件数121件のうち、調査や確認が不十分・不適切であると判断された事案は12件でした。

弊社では、今後もこの「保険金支払検証会議」をはじめとする様々な取り組みを通じ、より適切な保険金支払管理態勢を構築してまいります。

【検証事案の具体例】

保険種類
事案の種類
事案の概要
検証結果
傷害保険
保険金をお支払いすべきと判断した事案

風邪で強い咳をしたことが原因で肋骨を骨折し通院補償保険金が請求された事案

風邪に起因した傷害であるとしてお支払をお断りしているが、肋骨骨折の原因としては、咳をしたことによる急激性があるものと、疲労が蓄積して骨折するなど急激性がないものに大別される。どのような風邪の症状であったのか詳細な情報、既往症の有無、顧問医の意見などを確認しなければ判断できず、原因を再調査したところ、急激・偶然・外来な事故であることが確認でき、体内の反応により発生したものであるから外来性に欠け、かつ急激性もないとした判断は不適切とし、保険金支払部門に対して支払の指示が行われた。
火災保険
保険金をお支払いできないとする判断を適切とした事案
保険期間の開始日が2006年のご契約において、2年以上前の大雪の影響で雨樋が破損したとして修理費用などの保険金が請求された事案
事故日から事故の報告までに代理店の担当者等にも事故の相談等は一切なく、保険約款上の時効に該当し、時効を援用する判断は適切とした。
自動車
保険
(個人賠償責任補償特約)

保険金をお支払いできないとする判断について追加確認の指示が行われた事案

田んぼの雑草を草刈機で刈っている際に小石が飛び、近隣の車両に損害を与え、修理費が請求された事案

個人賠償事故の定義は二つあり、その一つである記名被保険者の居住の用に供される不動産および同一敷地内の動産の所有、使用または管理に起因する偶然な事故ではないことは確認されているが、二つ目の被保険者の日常生活に起因する偶然な事故かどうかが確認されておらず、保険金支払部門に対して追加確認の指示が行われた。

以上

最終更新日:2016/12/05 CO-000419