AIUからのお知らせ

2015年9月18日

お客さま各位

AIU損害保険株式会社

「保険金支払検証会議の実施状況について」

弊社では保険金支払管理態勢をより強化する観点から、「保険金支払検証会議」を毎月開催しております。

「保険金支払検証会議」では、保険金をお支払いできないと判断した事案や、保険金をお支払いできないことに関して、お客さまから再確認などのお申し出があった事案について、保険金支払管理部門、社内各部門長および顧問医などが判断の適切性の検証を行い、その検証の結果、調査や確認が不十分・不適切であると判断された場合は、保険金支払部門へ具体的な指示を出し、再調査・再確認等を実施しております。

2015年3月、4月、5月分として開催した「保険金支払検証会議」で取り上げられた新規検証対象案件数157件のうち、調査や確認が不十分・不適切であると判断された事案は12件でした。

弊社では、今後もこの「保険金支払検証会議」をはじめとする様々な取り組みを通じ、より適切な保険金支払管理態勢を構築してまいります。

【検証事案の具体例】

保険種類
事案の種類
事案の概要
検証結果
医療保険
保険金をお支払いできないとする判断を適切とした事案

被保険者がB型肝硬変で入院治療し、疾病入院医療保険金の請求が行われた事案

被保険者から提出された診断書より、保険加入以前からB型肝硬変を発症していたことが確認され、保険約款では保険加入以前に発症した疾病に対しては、保険金を支払わないと定められていることから、保険金をお支払いできないとする判断を適切とした。
火災保険
保険金をお支払いすべきと判断した事案
賃借する建物の内装が電熱ヒーターにより焼け焦げ、修理代の請求が行われた事案
焼け焦げの程度が火災事故にはあたらないものとして保険金のお支払いをお断りしていたが、建物の損害を改めて確認した結果、火災事故による損害として保険金を支払うことが妥当と判断されたため、保険金支払部門に対して保険金の支払いを指示した。
自動車
保険

保険金をお支払いできないとする判断を適切とした事案

被保険自動車に搭乗中の被保険者が5年以上前の交通事故により負傷し、人身傷害保険金の請求が行われた事案

保険金請求権が発生した時の翌日から起算して3年以上経過後の保険金請求であることから、時効を援用し保険金をお支払いできないとする判断を適切とした。

以上

最終更新日:2015/09/18 CO-000312