AIUからのお知らせ

2015年4月30日

お客さま各位

AIU損害保険株式会社

「保険金支払検証会議の実施状況について」

弊社では保険金支払管理態勢をより強化する観点から、「保険金支払検証会議」を毎月開催しております。

「保険金支払検証会議」では、保険金をお支払いできないと判断した事案や、保険金をお支払いできないことに関して、お客さまから再確認などのお申し出があった事案について、保険金支払管理部門、社内各部門長および顧問医などが判断の適切性の検証を行い、その検証の結果、調査や確認が不十分・不適切であると判断された場合は、保険金支払部門へ具体的な指示を出し、再調査・再確認等を実施しております。

2014年12月、2015年1月、2月分として開催した「保険金支払検証会議」で取り上げられた新規検証対象案件数162件のうち、調査や確認が不十分・不適切であると判断された事案は6件でした。

弊社では、今後もこの「保険金支払検証会議」をはじめとする様々な取り組みを通じ、より適切な保険金支払管理態勢を構築してまいります。

【検証事案の具体例】

保険種類
事案の種類
事案の概要
検証結果
自動車
保険
保険金をお支払いすべきと判断された事案

被保険者が普通自動二輪車を運転中に追突事故を起こし負傷したため、交通傷害保険金の請求が行われた事案

免許取得後一年に満たない被保険者が、道路交通法に反し、同乗者を乗せ普通自動二輪車を運転中に追突事故を起こし負傷したもので、保険約款上の保険金を支払わない事由に該当するとして保険金のお支払いをお断りしていたが、本件は運転免許の条件違反であり保険約款上の保険金を支払わない事由に該当しないため、保険金を支払うことを妥当と判断し、保険金支払部門に対して保険金の支払いを指示した。
傷害保険
保険金をお支払いできないとする判断を適切とした事案
被保険者が自動車を運転中に、運転操作を誤り崖下に転落し死亡したとして、傷害死亡保険金の請求が行われた事案
司法解剖の結果から、被保険者の外傷は左脇腹打撲のみであり死因は肝機能障害による疾病であると確認され、保険約款に定められた保険金支払い事由に該当しないため、保険金をお支払いできないとする判断を適切とした。
医療保険

保険金をお支払いできないとする判断を適切とした事案

被保険者が大腸ポリープで入院治療し、疾病入院医療保険金の請求が行われた事案

被保険者から提出された診断書より、初診日が保険始期前であることが確認され、保険約款に定められた保険金支払い事由に該当しないため、保険金をお支払いできないとする判断を適切とした。

以上

最終更新日:2015/04/30 CO-000281