AIUからのお知らせ

2015年1月16日

お客さま各位

AIU損害保険株式会社

「保険金支払検証会議の実施状況について」

弊社では保険金支払管理態勢をより強化する観点から、「保険金支払検証会議」を毎月開催しております。

「保険金支払検証会議」では、保険金をお支払いできないと判断した事案や、保険金をお支払いできないことに関して、お客さまから再確認などのお申し出があった事案について、保険金支払管理部門、社内各部門長および顧問医などが判断の適切性の検証を行い、その検証の結果、調査や確認が不十分・不適切であると判断された場合は、保険金支払部門へ具体的な指示を出し、再調査・再確認等を実施しております。

2014年9月、10月、11月分として開催した「保険金支払検証会議」で取り上げられた新規検証対象案件数156件のうち、調査や確認が不十分・不適切であると判断された事案は14件でした。

弊社では、今後もこの「保険金支払検証会議」をはじめとする様々な取り組みを通じ、より適切な保険金支払管理態勢を構築してまいります。

【検証事案の具体例】

保険種類
事案の種類
事案の概要
検証結果
火災保険
保険金をお支払いできないとする判断について追加確認の指示が行われた事案

被保険者敷地内の井戸に設置されている井戸水汲み上げ用のモーター及び制御装置が雷の影響で破損し、損害保険金の請求が行われた事案

モーター及び制御装置は井戸固有の設備と判断し、保険約款上の保険の対象に該当しないとして保険金のお支払いをお断りしていたが、保険の対象である建物に付加された給水設備に該当するかどうかの判断に必要な情報が不足していたため保険金支払い部門に対して追加確認の指示が行われた。
賠償保険
保険金をお支払いできないとする判断について追加確認の指示が行われた事案
被保険者が工事場内でバックホーを使用中にミキサー車に接触し損壊させたとして、損害賠償保険金の請求が行われた事案
ミキサー車は被保険者の下請業者が使用する物であると判断し、保険約款上の保険金を支払わない事由に該当するとして保険金のお支払いをお断りしていたが、被保険者とミキサー車の使用者の契約内容の確認が不十分であり、当該ミキサー車の使用者が被保険者の下請業者に該当するか否かの確認が不十分であるとして、保険金支払い部門に対して追加確認の指示が行われた。
医療保険

保険金をお支払いできないとする判断を適切とした事案

被保険者が前立腺肥大症で入院治療し、疾病入院医療保険金の請求が行われた事案

被保険者から提出された診断書より、初診日が保険始期前であることが確認され、保険約款に定められた保険金支払い事由に該当しないため、保険金をお支払いできないとする判断を適切とした。

以上

最終更新日:2015/01/16 CO-000268