AIUからのお知らせ

2014年10月24日

お客さま各位

AIU損害保険株式会社

「保険金支払検証会議の実施状況について」

弊社では保険金支払管理態勢をより強化する観点から、「保険金支払検証会議」を毎月開催しております。

 「保険金支払検証会議」では、保険金をお支払いできないと判断した事案や、保険金をお支払いできないことに関して、お客さまから再確認などのお申し出があった事案について、保険金支払管理部門、社内各部門長および顧問医などが判断の適切性の検証を行い、その検証の結果、調査や確認が不十分・不適切であると判断された場合は、保険金支払部門へ具体的な指示を出し、再調査・再確認等を実施しております。

2014年6月、7月、8月分として開催した「保険金支払検証会議」で取り上げられた新規検証対象案件数174件のうち、調査や確認が不十分・不適切であると判断された事案は9件でした。

弊社では、今後もこの「保険金支払検証会議」をはじめとする様々な取り組みを通じ、より適切な保険金支払管理態勢を構築してまいります。

【検証事案の具体例】

保険種類
事案の種類
事案の概要
検証結果
傷害保険
保険金をお支払いできないとする判断について追加確認の指示が行われた事案

被保険者が死亡し、葬祭費用保険金の請求が行われた事案

被保険者の死体検案書に記載された死因が「不詳」とされていたため約款上の支払い要件に該当することが確認できないとして保険金のお支払いをお断りしていたが、支払い要件に該当するかどうかの判断に必要な情報が不足しているとして保険金支払い部門に対して追加確認の指示が行われた。
医療保険
保険金をお支払いできないとする判断を適切とした事案
被保険者がアルコール依存症で入院治療し、入院医療保険金および治療費用保険金の請求が行われた事案
被保険者から提出された診断書より、被保険者の多量飲酒によるアルコール依存症であることが確認されたため、保険約款に定められた入院医療保険金および治療費用保険金を支払わない事由に該当し、保険金をお支払いできないとする判断を適切とした。
傷害保険

保険金をお支払いできないとする判断を適切とした事案

被保険者が自動車運転中に中央分離帯へ衝突した単独事故で死亡し、死亡保険金、傷害医療費用保険金の請求が行われた事案

監察医による解剖の結果、被保険者の血中アルコール濃度が道路交通法に規定する酒気帯び運転に該当することが確認されたため、保険約款に定められた死亡保険金および傷害医療費用保険金を支払わない事由に該当し、保険金をお支払いできないとする判断を適切とした。

以上

最終更新日:2014/10/24 CO-000246