AIUからのお知らせ

2014年7月28日

お客さま各位

AIU損害保険株式会社

「保険金支払検証会議の実施状況について」

弊社では保険金支払管理態勢をより強化する観点から、「保険金支払検証会議」を毎月開催しております。

 「保険金支払検証会議」では、保険金をお支払いできないと判断した事案や、保険金をお支払いできないことに関して、お客さまから再確認などのお申し出があった事案について、保険金支払管理部門、社内各部門長および顧問医などが判断の適切性の検証を行い、その検証の結果、調査や確認が不十分・不適切であると判断された場合は、保険金支払部門へ具体的な指示を出し、再調査・再確認等を実施しております。

2014年3月、4月、5月分として開催した「保険金支払検証会議」で取り上げられた新規検証対象案件数175件のうち、調査や確認が不十分・不適切であると判断された事案は12件でした。

弊社では、今後もこの「保険金支払検証会議」をはじめとする様々な取り組みを通じ、より適切な保険金支払管理態勢を構築してまいります。

【検証事案の具体例】

保険種類
事案の種類
事案の概要
検証結果
賠償保険
保険金をお支払いできないとする判断について追加確認の指示が行われた事案

被保険者が学園祭で使用するために借用していた音響機器を破損し、損害賠償保険金の請求が行われた事案

被害物である音響機器は、保険約款に定められた損害賠償保険金を支払わない事由である「被保険者の所有・使用・管理する財物」に該当するとして保険金のお支払いをお断りしていたが、当該被害物がこれに該当するかの確認が不十分であるとして保険金支払い部門に対して追加確認の指示が行われた。
医療保険
保険金をお支払いできないとする判断を適切とした事案
被保険者が腰部脊柱管狭窄症で入院治療をし、疾病入院医療保険金の請求が行われた事案
担当医の診断書および医療照会の結果、保険契約始期前に発病していたことが確認されたため、保険約款に定められた疾病入院医療保険金を支払わない事由に該当し、保険金をお支払いできないとする判断を適切とした。
医療保険

保険金をお支払いできないとする判断を適切とした事案

被保険者が通院で内視鏡大腸ポリープ切除術を受け、手術医療保険金、通院医療費用保険金および治療費用保険金の請求が行われた事案

病理組織学的所見にて癌との診断確定が行われていないことから、保険約款(ガンのみ補償特約)に定められた手術医療保険金、通院医療費用保険金および治療費用保険金を支払う事由に該当しないため、保険金をお支払いできないとする判断を適切とした。

以上

最終更新日:2014/07/28 CO-000214