AIUからのお知らせ

2014年7月28日

お客さま各位

AIU損害保険株式会社

「保険金支払検証会議の実施状況について」

弊社では保険金支払管理態勢をより強化する観点から、「保険金支払検証会議」を毎月開催しております。

 「保険金支払検証会議」では、保険金をお支払いできないと判断した事案や、保険金をお支払いできないことに関して、お客さまから再確認などのお申し出があった事案について、保険金支払管理部門、社内各部門長および顧問医などが判断の適切性の検証を行い、その検証の結果、調査や確認が不十分・不適切であると判断された場合は、保険金支払部門へ具体的な指示を出し、再調査・再確認等を実施しております。

2013年12月、2014年1月、2月分として開催した「保険金支払検証会議」で取り上げられた新規検証対象案件数216件のうち、調査や確認が不十分・不適切であると判断された事案は6件でした。

弊社では、今後もこの「保険金支払検証会議」をはじめとする様々な取り組みを通じ、より適切な保険金支払管理態勢を構築してまいります。

【検証事案の具体例】

保険種類
事案の種類
事案の概要
検証結果
海外旅行保険
保険金をお支払いできないとする判断について追加確認の指示が行われた事案

海外でコンタクトレンズ処方のために検査費用が発生したとして、治療・救援費用保険金の請求が行われた事案

コンタクトレンズを処方した理由(治療内容や発病時期等)を明確にするため、保険金支払い部門に対して追加確認の指示が行われた。
医療保険
保険金をお支払いできないとする判断を適切とした事案
被保険者が左変形性膝関節症で入院治療をし、入院医療保険金および手術医療保険金の請求が行われた事案
担当医の診断書および医療照会の結果、保険契約始期前に発病していたことが確認されたため、保険約款に定められた入院医療保険金および手術医療保険金を支払わない事由に該当し、保険金をお支払いできないとする判断を適切とした。
傷害保険

保険金をお支払いできないとする判断を適切とした事案

被保険者が右肩化膿性関節炎で入院治療をし、入院保険金、通院保険金および手術保険金の請求が行われた事案

外傷が原因による化膿性関節炎でないため傷害に該当しないとして、保険約款に定められた入院保険金、通院保険金および手術保険金を支払わない事由に該当し、保険金をお支払いできないとする判断を適切とした。

以上

最終更新日:2014/07/28 CO-000213