AIUからのお知らせ

2013年12月26日

お客さま各位

AIU損害保険株式会社

「保険金支払検証会議の実施状況について」

弊社では保険金支払管理態勢をより強化する観点から、「保険金支払検証会議」を毎月開催しております。

 「保険金支払検証会議」では、保険金をお支払いできないと判断した事案や、保険金をお支払いできないことに関して、お客さまから再確認などのお申し出があった事案について、保険金支払管理部門、社内各部門長および顧問医などが判断の適切性の検証を行い、その検証の結果、調査や確認が不十分・不適切であると判断された場合は、保険金支払部門へ具体的な指示を出し、再調査・再確認等を実施しております。

2013年9月、10月、11月分として開催した「保険金支払検証会議」で取り上げられた新規検証対象案件数194件のうち、調査や確認が不十分・不適切であると判断された事案は7件でした。

弊社では、今後もこの「保険金支払検証会議」をはじめとする様々な取り組みを通じ、より適切な保険金支払管理態勢を構築してまいります。

【検証事案の具体例】

保険種類
事案の種類
事案の概要
検証結果
火災保険
保険金をお支払いできないとする判断を適切とした事案

トイレタンクと配管が凍結破損したため漏水が発生し水濡れ損害が発生したとして、火災保険金の請求が行われた事案

水濡れ損害部分の修復費用は保険金支払い対象となるが、漏水の原因となった部分の修復費用については保険約款に定められた保険金を支払う事由に該当しないため、トイレタンクと配管の修復費用についての火災保険金をお支払いできないとする判断を適切とした。
医療保険
保険金をお支払いできないとする判断を適切とした事案
被保険者が白内障で入院治療をし、入院医療保険金および手術医療費用保険金の請求が行われた事案
担当医の診断書および医療照会の結果、保険契約始期前に発病していたことが確認されたため、保険約款に定められた入院医療保険金および手術医療費用保険金を支払わない事由に該当し、保険金をお支払いできないとする判断を適切とした。
医療保険

保険金をお支払いできないとする判断を適切とした事案

被保険者が前立腺肥大症で入院治療をし、疾病入院医療保険金および疾病入院医療費用保険金の請求が行われた事案

担当医の診断書および医療照会の結果、保険契約始期前に発病していたことが確認されたため、保険約款に定められた疾病入院医療保険金および疾病入院医療費用保険金を支払わない事由に該当し、保険金をお支払いできないとする判断を適切とした。

以上

最終更新日:2013/12/26 CO-000164