AIUからのお知らせ

2013年11月12日

お客さま各位

AIU損害保険株式会社

「保険金支払検証会議の実施状況について」

弊社では保険金支払管理態勢をより強化する観点から、「保険金支払検証会議」を毎月開催しております。

「保険金支払検証会議」では、保険金をお支払できないと判断した事案や、保険金をお支払できないことに関して、お客さまから再確認などのお申し出があった事案について、保険金支払管理部門、社内各部門長および顧問医などが判断の適切性の検証を行い、その検証の結果、調査や確認が不十分・不適切であると判断された場合は、保険金支払部門へ具体的な指示を出し、再調査・再確認等を実施しております。

2013年6月、7月、8月分として開催した「保険金支払検証会議」で取り上げられた新規検証対象案件数214件のうち、調査や確認が不十分・不適切であると判断された事案は8件でした。

弊社では、今後もこの「保険金支払検証会議」をはじめとする様々な取り組みを通じ、より適切な保険金支払管理態勢を構築してまいります。

【検証事案の具体例】

保険種類
事案の種類
事案の概要
検証結果
医療保険
保険金をお支払できないとする判断について再確認の指示が行われた事案

被保険者が大腸ポリープで入院治療をし、入院医療保険金の請求が行われた事案

被保険者の健康診断結果から、保険始期前に発症している事実は確認しているが、発症時期を更に明確にするため保険金支払部門に対して追加確認の指示が行われた。
傷害保険
保険金をお支払いすべきと判断した事案
工事現場で作業中に強風に煽られた資材が被保険者の身体にあたり、右肩腱板断裂の傷害を負って、傷害保険金の請求が行われた事案
担当医への医療照会結果は、特定の事故を原因とするケガではなく、加齢的な要素や日常生活のなかで発症した疾病であったため、保険金のお支払いができないと判断した。その後、お客さまからの要請を受けて、再確認のために、弊社顧問医に照会した結果、事故との因果関係があるとの見解を得たため、保険金支払部門に対して保険金支払いの指示が行われた。
医療保険

保険金をお支払できないとする判断を適切とした事案

被保険者が網膜剥離で入院治療をし、入院医療保険金の請求が行われた事案

担当医の診断書および以前の担当医への照会の結果、保険契約始期前に発病していたことが確認されたため、保険約款に定められた入院医療保険金を支払わない事由に該当し、保険金をお支払いできないとする判断を適切とした。

以上

最終更新日:2013/11/12 CO-000154