AIUからのお知らせ

2013年1月10日

お客さま各位

AIU保険会社

「保険金支払検証会議の実施状況について」

弊社では保険金支払管理態勢をより強化する観点から、「保険金支払検証会議」を毎月開催しております。

「保険金支払検証会議」では、保険金をお支払できないと判断した事案や、保険金をお支払できないことに関して、お客さまから再確認などのお申し出があった事案について、保険金支払管理部門、社内各部門長および顧問医などが判断の適切性の検証を行い、その検証の結果、調査や確認が不十分・不適切であると判断された場合は、保険金支払部門へ具体的な指示を出し、再調査・再確認等を実施しております。

2012年9月、10月、11月に開催した「保険金支払検証会議」で取り上げられた新規検証対象案件数244件のうち、調査や確認が不十分・不適切であると判断された事案は7件でした。

弊社では、今後もこの「保険金支払検証会議」をはじめとする様々な取り組みを通じ、より適切な保険金支払管理態勢を構築してまいります。

【検証事案の具体例】

保険種類
事案の種類
事案の概要
検証結果
自動車
保険
保険金をお支払できないとする判断を適切とした事案

被保険者が自損事故を原因として入院治療し、人身傷害保険金の請求が行われた事案

医療照会の結果、当該入院治療は事故による負傷の治療を目的としたものではなく、事故以前に医師の診断を受けていた疾病の治療を目的としたものであったことが確認されたため、保険約款に定められた保険金を支払わない事由に該当し、保険金をお支払いできないとする判断を適切とした。
医療保険
保険金をお支払できないとする判断を適切とした事案
被保険者が慢性腎不全で入院治療をし、入院医療保険金の請求が行われた事案
医療照会の結果、契約始期前発病であることが確認されており、保険約款に定められた入院医療保険金を支払わない事由に該当するため、保険金をお支払いできないとする判断を適切とした。
火災保険

保険金をお支払できないとする判断について再確認の指示が行われた事案

飲食店を営む被保険者が店内に保管していたお客さま向けパンフレットが汚損し、損害保険金の請求が行われた事案

汚損したパンフレットが、当該契約の保険の対象に該当しないとして保険金のお支払いをお断りしているが、パンフレット自体が販売目的の財物ではない場合、損害保険金をお支払いできる可能性がある。汚損したパンフレットの用途について、保険金支払い部門に対して追加確認の指示が行われた。

以上

最終更新日:2013/01/10 CO-000085