AIUからのお知らせ

2012年7月12日

お客さま各位

AIU保険会社

「保険金支払検証会議の実施状況について」

弊社では保険金支払管理態勢をより強化する観点から、「保険金支払検証会議」を毎月開催しております。

「保険金支払検証会議」では、保険金をお支払いできないと判断した事案や、保険金をお支払いできないことに関して、お客さまから再確認などのお申し出があった事案について、保険金支払管理部門、社内各部門長および顧問医などが判断の適切性の検証を行い、その検証の結果、調査や確認が不十分・不適切であると判断された場合は、保険金支払部門へ具体的な指示を出し、再調査・再確認等を実施しております。

2012年3月、4月、5月に開催した「保険金支払検証会議」で取り上げられた新規検証対象案件数203件のうち、調査や確認が不十分・不適切であると判断された事案は5件でした。

弊社では、今後もこの「保険金支払検証会議」をはじめとする様々な取り組みを通じ、より適切な保険金支払管理態勢を構築してまいります。

【検討事案の具体例】

保険種類
事案の種類
事案の概要
検証結果
火災保険
保険金をお支払いできないとする判断を適切とした事案

印刷機のインクが噴出し作業場内に汚損による損害が生じた事案

印刷機メーカーに問い合わせたところ、印刷機の磨耗・劣化によるインクの噴出であり、破裂・爆発(気体または蒸気の急激な膨張を伴う破壊またはその現象)には該当しないことが確認されている。保険約款に定めた保険金を支払う事由に該当しないため、保険金をお支払いできないとする判断を適切とした。
傷害保険
保険金をお支払いできないとする判断について再確認の指示が行われた事案
被保険者が自動車に乗り込もうとした際、体勢を崩し肩を負傷し通院治療を行った事案
医療調査の結果、慢性疾患として保険金のお支払いをお断りしている。その後、被保険者より保険金のお支払いの可否に関して再確認のお申し出があり、保険金支払検証会議で検証を行った結果、医療機関への追加確認の必要があると判断され、保険金支払部門に対して追加確認の指示が行われた。
医療保険

保険金をお支払いできないとする判断を適切とした事案

アトピー性皮膚炎の増悪に伴い入院治療を行った事案

医療照会の結果、契約始期前発病であることが確認されており、保険約款に定められた保険金を支払わない事由に該当するため、保険金をお支払いできないとする判断を適切とした。

以上

最終更新日:2012/07/12 CO-000062