AIUからのお知らせ

2012年4月11日

お客さま各位

AIU保険会社

「保険金支払検証会議の実施状況について」

弊社では保険金支払管理態勢をより強化する観点から、「保険金支払検証会議」を毎月開催しております。
   「保険金支払検証会議」では、保険金をお支払できないと判断した事案や、保険金をお支払できないことに関して、お客さまから再確認などのお申し出があった事案について、保険金支払管理部門、社内各部門長および顧問医などが判断の適切性の検証を行い、その検証の結果、調査や確認が不十分・不適切であると判断された場合は、保険金支払部門へ具体的な指示を出し、再調査・再確認等を実施しております。
   2011年12月、2012年1月および2月に開催した「保険金支払検証会議」で取り上げられた新規検証対象案件数224件のうち、調査や確認が不十分・不適切であると判断された事案は7件でした。

弊社では、今後もこの「保険金支払検証会議」をはじめとする様々な取り組みを通じ、より適切な保険金支払管理態勢を構築してまいります。

【検討事案の具体例】

保険種類
事案の種類
事案の概要
検証結果
自動車保険
保険金をお支払すべきと判断した事案

被保険自動車を運転中の被保険者が、頻繁に使用している第三者所有の車庫を破損させた事案

破損した車庫に関して被保険者の使用実態を聴取した結果、当該車庫は被保険者の管理下の財物であるとして保険金支払いをお断りしていたが、追加調査の結果、破損した車庫は被保険者が占有使用していたと言えず管理下にある財物ではないと判断されたため、保険金支払部門に対して保険金支払いを指示した。
地震保険
保険金をお支払できないとする判断を適切とした事案
東日本大震災により保険の対象である建物に損害が生じた事案
現場調査の結果、地震保険の保険金支払い要件を満たさないため、保険金のお支払いができないと判断した事案について、お客さまの要請を受け再調査を行った。再調査の結果、やはり地震保険の保険金支払い要件を満たさないことが確認されたため、保険金をお支払いできないとする判断を適切とした。
医療保険

保険金をお支払できないとする判断を適切とした事案

被保険者が慢性中耳炎で入院治療を行った事案

医療照会の結果、契約始期前発病であることが確認されており、保険約款に定められた保険金を支払わない事由に該当するため、保険金をお支払いできないとする判断を適切とした。

企業賠償責任保険

保険金をお支払できないとする判断を適切とした事案

被保険者(材木販売業者)の従業員がフォークリフトでトラックに材木を積込む際にトラック運転手に怪我を負わせた事案

負傷したトラックの運転手が被保険者の下請負人であり、かつ被保険者の業務に従事中であったことが確認されており、保険約款に定められた保険金を支払わない事由に該当するため、保険金をお支払いできないとする判断を適切とした。

以上

最終更新日:2012/04/11 CO-000054