AIUからのお知らせ

2011年7月5日

お客さま各位

AIU保険会社

「保険金支払検証会議の実施状況について」

 弊社では保険金支払管理態勢をより強化する観点から、「保険金支払検証会議」を、毎月運営しております。
「保険金支払検証会議」では毎月、前月までに保険金のお支払が出来ないと判断した事案や、そのご連絡に係るお客さまからの苦情・不服お申し出があった事案を、保険金支払部門を除く、社内各部門長および顧問医が検証を行い、不十分・不適切な対応と判断された場合、保険金支払検証会議議長より保険金支払部門へ具体的な指示を出し、再調査・再確認等を実施しております。
 平成23年3月、4月、5月に開催した「保険金支払検証会議」で取り上げた案件数、並びに概要は以下の通りです。

 弊社では、今後もこの「保険金支払検証会議」をはじめとする様々な取り組みを通じ、より適切な保険金支払管理態勢を構築してまいります。

【3月、4月、5月の「保険金支払検証会議」における検証対象案件】:252件
この中で不十分・不適切な対応・判断と確認された事案は、3件でした。

【検討事案の具体例】

保険種類
事案の種類
事案の概要
検証結果
医療保険
保険金のお支払ができないという判断を適切とした事案
被保険者が「統合失調症」によって通院治療をした事案
医療調査の結果から、被保険者が保険に加入する以前から「統合失調症」の治療を継続的に受けていたことが確認されたため、保険金をお支払いできないとする判断を適切とした。
傷害保険
保険金のお支払ができないという判断を適切とした事案
大腿骨骨折のため入院していた被保険者が、入院中に死亡した事案
医療調査の結果から、死因が外傷性ではなく疾病によるものであることが確認されたため、保険金をお支払いできないとする判断を適切とした。
火災保険
保険金のお支払ができないという判断を適切とした事案
被保険者が所有する建物敷地内にある水道メーターの蓋がトラックに踏まれ破損した事案

破損した水道メーターの蓋が建物付属設備に該当せず、また水道局の所有物であり、被保険者の所有物でないことが確認されたため、保険金をお支払いできないとする判断を適切とした。

自動車
保険
保険金のお支払ができないという判断を適切とした事案
被保険自動車を運転中の被保険者が、交差点内で他車と衝突し負傷した事案

医療調査、被保険者への面談聴取の結果から、疾病を原因として意識を失った状態で発生した事故であることが確認されたため、保険金をお支払いできないとする判断を適切とした。

以上

最終更新日:2011/07/05 CO-000022