AIUからのお知らせ

2011年5月20日

お客さま各位

AIU保険会社

「保険金支払検証会議の実施状況について」

 弊社では保険金支払管理態勢をより強化する観点から、「保険金支払検証会議」を、毎月運営しております。
「保険金支払検証会議」では毎月、前月までに保険金のお支払が出来ないと判断した事案や、そのご連絡に係るお客様からの苦情・不服お申し出があった事案を、保険金支払部門を除く、社内各部門長および顧問医が検証を行い、万一、不十分・不適切な対応と判断された場合、保険金支払検証会議議長より保険金支払部門へ具体的な指示を出し、再調査・再確認等を実施しております。
 平成22年12月、平成23年1月、2月に開催した「保険金支払検証会議」で取り上げた案件数、並びに概要は以下の通りです。

 弊社では、今後もこの「保険金支払検証会議」をはじめとする様々な取り組みを通じ、より適切な保険金支払管理態勢を構築してまいります。

【12月、1月、2月の「保険金支払検証会議」における検証対象案件】:213件
この中で不十分・不適切な対応・判断と確認された事案は、6件でした。

【検討事案の具体例】

保険種類
事案の種類
事案の概要
検証結果
医療保険
保険金のお支払ができないという判断を適切とした事案
被保険者が「正中頚嚢胞」によって入院治療をした事案。
「正中頚嚢胞」は先天性疾患であり、医療保険は先天性疾患による保険金請求を免責としている。保険金をお支払いできないとする判断を適切とした。
海上保険
保険金のお支払ができないという判断を適切とした事案
被保険者が海外から食品をコンテナ輸送したところ、カビが発生し商品に損害が生じた事案。
コンテナ機器には穴あき等の異常は見られなかった。本件は、コンテナ内結露により生じた水濡れであり、「事故性」がなく保険金をお支払いできないとする判断を適切とした。
火災保険
保険金のお支払ができないという判断を適切とした事案
被保険者が所有する共同住宅の廊下に置いていたゴミ箱が風で飛ばされ、外部階段の踏み板に当たり、踏み板が破損した事案。

外部階段は鉄骨製で、踏み板は側板(鉄骨製)に溶接で固定されていた。
溶接部分の腐食が進行していることが明らかであり、踏み板が破損した主たる原因は腐食と確認された。保険金をお支払いできないとする判断を適切とした。

自動車
保険
保険金のお支払の可否を判断するに当り、調査が不十分とした事案
法人契約者の従業員が被保険車両を運転中に、契約者が賃借する駐車場内にある街灯を破損させた事案。

破損した街灯について、被保険者が所有・使用・管理する財物として保険金のお支払いをお断りしているが、その所有・使用・管理の実態について十分な確認が行なわれていないことから追加調査を指示した。

以上

最終更新日:2011/05/20 CO-000018