AIUからのお知らせ

2010年12月20日

お客さま各位

AIU保険会社

「保険金支払検証会議の実施状況について」

 弊社では保険金支払管理態勢をより強化する観点から、「保険金支払検証会議」を、毎月運営しております。
「保険金支払検証会議」では毎月、前月までに保険金のお支払が出来ないと判断した事案や、そのご連絡に係るお客様からの苦情・不服お申し出があった事案を、保険金支払部門を除く、社内各部門長および顧問医が検証を行い、万一、不十分・不適切な対応と判断された場合、保険金支払検証会議議長より保険金支払部門へ具体的な指示を出し、再調査・再確認等を実施しております。
 平成22年9月、10月、11月に開催した「保険金支払検証会議」で取り上げた案件数、並びに概要は以下の通りです。

 弊社では、今後もこの「保険金支払検証会議」をはじめとする様々な取り組みを通じ、より適切な保険金支払管理態勢を構築してまいります。

【9月、10月、11月の「保険金支払検証会議」における検証対象案件】:273件
この中で不十分・不適切な対応・判断と確認された事案は、3件でした。

【検討事案の具体例】

保険種類
事案の種類
事案の概要
検証結果
医療保険
保険金のお支払ができないという判断を適切とした事案
保険契約申し込み前に受けた検査結果が陽性のため、次回内視鏡検査が必要と医師から告げられた事実を告げず保険の申し込みを行っていたため、保険始期前の発病を理由に保険金請求をお断りし、合わせて告知義務違反で保険契約を解除した。
お客さまは保険申し込み当日の午前中に検査の結果が陽性であったこと、陽性とはどのようなことなのかという説明を医師から受け、次回内視鏡検査が必要であることを告げられていた事実を保険申し込みの告知欄に記載しなかった。
その後、内視鏡検査によって癌であることが確定していることが確認された。
以上の事実から、保険に請求した疾病が保険始期より前に発病しているとしてお断りしたこと、また不実の告知により申し込みされた保険契約を解除した判断は適切とした。
新種保険
保険金のお支払ができないという判断を適切とした事案
銀行の賠償責任保険の事故で、顧客が店内から急いで外に出た際に自動ドアに衝突して負傷した事案。銀行に責任がないとして賠償保険の支払いをお断りしている。
顧客が自動ドアが開くのを待たずに外に出ようとしたために衝突したものであり、弁護士見解も得た上で、お客さまである銀行に賠償責任がないと判断した結果は適切とした。
火災保険
保険金のお支払ができないという判断を不適切とした事案
お客さまの家族が建物外部から借用戸室の窓ガラスに衝突し破損させたものですが、借家人賠償責任保険及び修理費用保険金の適用要件に該当しない為、無責と判断している。
判断不適切。借家人賠償は支払条件を満たさないが、修理費用保険金については「建物の外部からの物体の落下、飛来、衝突、接触または倒壊」に該当し有責。当該条項において、人体は物体として取り扱う。支払を指示した。

以上