AIUからのお知らせ

2010年9月22日

お客さま各位

AIU保険会社

「保険金支払検証会議の実施状況について」

 弊社では保険金支払管理態勢をより強化する観点から、「保険金支払検証会議」を、毎月運営しております。
「保険金支払検証会議」では毎月、前月までに保険金のお支払が出来ないと判断した事案や、そのご連絡に係るお客様からの苦情・不服お申し出があった事案を、保険金支払部門を除く、社内各部門長および顧問医が検証を行い、万一、不十分・不適切な対応と判断された場合、保険金支払検証会議議長より保険金支払部門へ具体的な指示を出し、再調査・再確認等を実施しております。
 平成22年6月、7月、8月に開催した「保険金支払検証会議」で取り上げた案件数、並びに概要は以下の通りです。

 弊社では、今後もこの「保険金支払検証会議」をはじめとする様々な取り組みを通じ、より適切な保険金支払管理態勢を構築してまいります。

【6月、7月、8月の「保険金支払検証会議」における検証対象案件】:272件
この中で不十分・不適切な対応・判断と確認された事案は、15件でした。

【検討事案の具体例】

保険種類
事案の種類
事案の概要
検証結果
医療保険
保険金のお支払の可否を判断するに当り、調査が不十分とした事案
腰部脊椎菅狭窄症による入院に関する、治療費の請求。当該疾病は、現保険契約の保険開始前に発症しており、保険金のお支払はできないとした。
ご契約者は旧契約を解約と同時に、補償内容の違う保険に加入されている。現保険始期前の発症として保険金のお支払ができないとした判断は適切だが、この契約更改時の経緯確認が不十分であるとして、再調査を指示。
自動車
保険
保険金のお支払ができないという判断を適切とした事案
車両運転中の被保険者が、追突事故で受傷した事案。脳疾患による、疾病先行の結果であり、保険金のお支払ができない場合に該当するとした。
主治医、顧問医への照会を行い、事故前後の状況確認も行なわれている。ご契約者の了解も得られており、妥当な判断プロセスであると確認ができた。
傷害保険
保険金のお支払ができないという判断を不適切とした事案
被保険者が叔父から借りていたカメラを落として破損した事故。個人賠償では、受託品は補償の対象外とした。
当該契約には、「受託品に係わる賠償責任の一部変更に関する特約」が付帯されており、受託品に関しては、免責の適用を除外されているため、対象外の判断は誤りである。ご契約者に当初の説明に誤りがあった旨ご案内し、保険金を支払い済み。
火災保険
保険金のお支払の可否を判断するに当り、調査が不十分とした事案
床上浸水によるご契約者の同居人の生活用動産の損害について、関係者の方からお問い合わせを頂いた事案。既にご契約者が亡くなっているため保険金のお支払いができないとした。
当該契約では同居人の方は被保険者に含まれる。ご契約者の相続人の調査が不十分であり、保険契約者の変更手続きの可否について再確認の上、最終判断を行うよう指示。

以上