AIUからのお知らせ

2010年6月22日

お客さま各位

AIU保険会社

「保険金支払検証会議の実施状況について」

 弊社では保険金支払管理態勢をより強化する観点から、「保険金支払検証会議」を、毎月運営しております。
 「保険金支払検証会議」では毎月、前月までに保険金のお支払が出来ないと判断した事案や、そのご連絡に係るお客さまからの苦情・不服お申し出があった事案を、保険金支払部門を除く、社内各部門長および顧問医が検証を行い、万一、不十分・不適切な対応と判断された場合、保険金支払検証会議議長より保険金支払部門へ具体的な指示を出し、再調査・再確認等を実施しております。
 平成22年3月、4月、5月に開催した「保険金支払検証会議」で取り上げた案件数、並びに概要は以下の通りです。

 弊社では、今後もこの「保険金支払検証会議」をはじめとする様々な取り組みを通じ、より適切な保険金支払管理態勢を構築してまいります。

【3月、4月、5月の「保険金支払検証会議」における検証対象案件】:225件
この中で不十分・不適切な判断と確認された事案は、4件でした。

【検討事案の具体例】

保険種類
事案の種類
事案の概要
検証結果
医療保険
保険金のお支払ができないという判断を、適切とした事案
接骨院にて下腿部挫傷(肉離れ)を施術された請求に対し、支払い対象外と判断した事案
柔道整復師法に定める施術所(接骨院、整骨院、ほねつぎなど)における施術は「四肢における骨折、脱臼、捻挫または打撲」について対象とする旨規定された約款に基づいて正しく判断されており、判断は適切とした。
新種保険
保険金のお支払の可否を判断するに当り、調査が不十分とした事案
事故日から2年以上経過しての事故報告であることから、保険金請求権の消滅時効が適用されると判断した事案
賠償責任保険の保険金請求権の消滅時効の起算点は、約款により被保険者の損害の確定時であるが、資料からは何時被保険者の損害が確定したのか不明。再調査を指示。
傷害保険
保険金のお支払ができないという判断を不適切とした事案
被保険者がアルバイト中に起こした賠償事故を、職務遂行に直接起因するものとして、免責を適用していた事案
当該契約には、「個人賠償責任担保条項の一部変更に関する特約」が付帯されており、アルバイトおよびインターンシップに関しては、免責の適用を除外されている。
実際には被保険者への賠償請求が行なわれず、保険請求は取り下げられたが、支払不能の判断自体は誤りであった。
自動車
保険
保険金のお支払ができないという判断を適切とした事案
車対車+Aの車両保険契約で、走行中に落下物を踏みつけて、タイヤ、ホイールに損害が発生したという請求に対し、落下物とは認められないとして、お支払いをお断りした事案
実際の車両損傷状態を写した写真を、保険金支払検証会議で回覧。
車両正面に損傷は認められず、事故状況が落下物・飛来物との衝突ではないとした判断は適切とした。

以上