AIUからのお知らせ

2010年3月15日

お客さま各位

AIU保険会社

「保険金支払検証会議の実施状況について」

 弊社では保険金支払管理態勢をより強化する観点から、「保険金支払検証会議」を、毎月運営しております。
 「保険金支払検証会議」では毎月、前月までに保険金のお支払が出来ないと判断した事案や、そのご連絡に係るお客さまからの苦情・不服お申し出があった事案を、保険金支払部門を除く、社内各部門長および顧問医が検証を行い、万一、不十分・不適切な対応と判断された場合、保険金支払検証会議議長より保険金支払部門へ具体的な指示を出し、再調査・再確認等を実施しております。
 平成21年12月、平成22年1月、2月に開催した「保険金支払検証会議」で取り上げた案件数、並びに概要は以下の通りです。

 弊社では、今後もこの「保険金支払検証会議」をはじめとする様々な取り組みを通じ、より適切な保険金支払管理態勢を構築してまいります。

【12月、1月、2月の「保険金支払検証会議」における検証対象案件】:237件
この中で不十分・不適切な判断と確認された事案は、5件でした。

【検討事案の具体例】

保険種類
事案の種類
事案の概要
検証結果
医療保険
保険金のお支払ができないという判断を、適切とした事案
癌に罹患されたお客さまから、支払対象期間(180日)を超えてからの入院分に関する請求をうけた事案
これまでに同一の癌による保険金請求が2回受付され、2回とも既に保険金がお支払しされていることが確認された。今回の入院は支払対象期間である最初の入院から180日を超えて始まる入院であったため、保険金のお支払ができないという判断は適切とした。
傷害保険
保険金のお支払の可否を判断するに当り、調査が不十分とした事案
呼吸困難で死亡という事故報告について、「呼吸困難の原因となった発作は、病気のようだ」という、お客さまからの申告を基に、お支払いをお断りしたていた事案
事故受付センターの確認のみではなく、担当者が詳細に状況を確認すべきであった。改めて事故状況を確認することを、該当サービスセンターへ指示
海上保険
保険金のお支払ができないという判断を不適切とした事案
海外における積荷(保険の目的)の、不足に関する保険請求。コンテナに貼られていた、封印のためのシールの状態などを、お客さまの現地責任者からの伝聞のみで調査・判断し、保険期間外の事故としていた事案
お客さまからの不服お申し出によって、再調査を行なった。結果としてコンテナシールの異常の有無については確認できなかったが、当該貨物はコンテナへ積載された事実は認められることなどから、輸送中に不足が生じたものではないとの判断は困難と考えられた。改めて支払いを指示
自動車
保険
保険金のお支払ができないという判断を不適切とした事案
車対車+A、いわゆるエコノミー車両保険の契約で、車両単独事故という報告から、保険金の支払ができないと判断していた事案
単独事故だが、その内容は転落による車両転倒で、ガラス損害に関しての、確認が取られていなかった。確認の結果、窓ガラス損害があったことが判明。「窓ガラス破損の損害」については、破損発生原因のいかんをとわず補償が可能なため、改めて支払いを指示

以上