AIUからのお知らせ

2009年12月10日

お客さま各位

AIU保険会社

「保険金支払検証会議の実施状況について」

 弊社では保険金支払管理態勢をより強化する観点から、「保険金支払検証会議」を、毎月運営しております。
 「保険金支払検証会議」では毎月、前月までに保険金のお支払が出来ないと判断した事案や、そのご連絡に係るお客さまからの苦情・不服お申し出があった事案を、保険金支払部門を除く、社内各部門長および顧問医が検証を行い、万一、不十分・不適切な対応と判断された場合、保険金支払検証会議議長より保険金支払部門へ具体的な指示を出し、再調査・再確認等を実施しております。
 平成21年9月、10月、11月に開催した「保険金支払検証会議」で取り上げた案件数、並びに概要は以下の通りです。

 弊社では、今後もこの「保険金支払検証会議」をはじめとする様々な取り組みを通じ、より適切な保険金支払管理態勢を構築してまいります。

【9月、10月、11月の「保険金支払検証会議」における検証対象案件】:234件
この中で不十分・不適切な判断と確認された事案は、8件でした。

【検討事案の具体例】

保険種類
事案の種類
事案の概要
検証結果
医療保険
保険金のお支払ができないという判断を、適切とした事案
保険契約締結前に主治医より妊娠を告げられていましたが、告知の際にその事実を告げずに保険契約をされていたことから、告知義務に該当した事案。
病院への照会結果で、告知すべき事項を、保険契約前にお客さまが認識していたことは明らかであった。募集時における告知ついての説明も、適切に行われていたことが確認されていることから、告知義務違反により、保険金のお支払ができないという判断は適切とした。
火災保険
保険金のお支払ができないという判断を、適切とした事案
店舗兼住宅の敷地内にある、独立した外灯が、車両の衝突で破損した。
外灯は電気設備であるが、保険の目的である建物から完全に独立しており、「付属建物」「従物」「付属設備」とは認められない。よって保険金のお支払ができないという判断は適切とした。
傷害保険
保険金のお支払ができないという判断を不適切とした事案
夜間、山中での、車両転落による事故。
運行目的がはっきりしない、事故状況が不自然といった状況は確認されているものの、故意としてお断りするには根拠が不十分と判断、改めてお支払いを指示した。

以上