AIUからのお知らせ

2009年9月10日

お客さま各位

AIU保険会社

「保険金支払検証会議の実施状況について」

 弊社では保険金支払管理態勢をより強化する観点から、「保険金支払検証会議」を、毎月運営しております。
 「保険金支払検証会議」では毎月、前月までに保険金を不払と判断した事案や、そのご連絡に係るお客様からの苦情・不服お申し出があった事案を、保険金支払部門を除く、社内各部門長および顧問医が検証を行い、万一、不十分・不適切な対応と判断された場合、保険金支払検証会議議長より保険金支払部門へ具体的な指示を出し、再調査・再確認等を実施しております。
 平成21年6月、7月、8月に開催した「保険金支払検証会議」で取り上げた案件数、並びに概要は以下の通りです。

 弊社では、今後もこの「保険金支払検証会議」をはじめとする様々な取り組みを通じ、より適切な保険金支払管理態勢を構築してまいります。

【6月、7月、8月の「保険金支払検証会議」における検証対象案件】 : 197件
この中で不十分・不適切な判断と確認された事案は、8件でした。

【検討事案の具体例】

保険種類
事案の種類
事案の概要
検証結果
医療保険
不払い判断を、適切とした事案
自覚症状のない先天性疾患の発症による請求に対して、免責条項に該当するとして、支払いを拒否している案件。
病院確認の結果では、今回の請求疾患が先天性のものであることは明白。よって支払対象外としている判断は適切。
しかしながら、加入時のパンフレット等に、先天性疾患に関しては自覚症状がなくても対象とならない旨を、よりわかりやすく記載することを検討して行く必要がある。
新種保険
調査不十分のために再調査を指示した事案
保険引受け時に、特に定めた免責条件に該当するとして、支払をお断りしていた事案。
特に定めた免責条件について申込書・保険証券への記載がない。ご契約者が、免責条件を十分に理解された上で、支払拒否判断に承知して頂いているか確認が不十分。追加調査を行い、ご契約者への文書による再確認を指示した。
傷害保険
保険金を不払とする判断が不適切とした事案
就業中のみを補償する保険契約で、退勤途中の経路逸脱をもって、支払をお断りしている案件。
今回の経路逸脱は、日常生活上必要な行為であったと考えられる。その場合、反復性があるような行為であれば、例えば通勤労災の対象外事案であっても、保険金支払の対象とすべきとして、支払を指示した。

以上