AIUからのお知らせ

2009年6月10日

お客さま各位

AIU保険会社

「保険金支払検証会議の実施状況について」

 弊社では保険金支払管理態勢をより強化する観点から、「保険金支払検証会議」を、毎月運営しております。
 「保険金支払検証会議」では毎月、前月までに保険金を不払と判断した事案や、そのご連絡に係るお客さまからの苦情・不服お申し出があった事案を、保険金支払部門を除く、社内各部門長および顧問医が検証を行い、万一、不十分・不適切な対応と判断された場合、保険金支払検証会議議長より保険金支払部門へ具体的な指示を出し、再調査・再確認等を実施しております。
 平成21年3月、4月、5月に開催した「保険金支払検証会議」で取り上げた案件数、並びに概要は以下の通りです。

 弊社では、今後もこの「保険金支払検証会議」をはじめとする様々な取り組みを通じ、より適切な保険金支払管理態勢を構築してまいります。

【3月、4月、5月の「保険金支払検証会議」における検証対象案件】 : 199件
この中で不十分・不適切な判断と確認された事案は、以下の12件になります。

◆保険金を不払とする判断は適切だが、事案の処理プロセスが不十分と判断された事案: 1件
◆保険金を不払とする判断が不適切、または再調査を指示した事案: 11件

【検討事案の具体例】

保険種類
事案の種類
事案の概要
検証結果
医療保険
不払い判断を、適切とした事案
増殖糖尿病網膜症による、入院についてのご請求。
病院確認の結果では、今回請求いただいた増殖糖尿病網膜症の原因疾病である糖尿病は、保険加入前から継続して治療されていたことが確認されているため、契約前から発病している疾病の合併症として支払対象外としている判断は適切。
火災保険
保険金を不払いとした結論は適切だが、判断に誤りがあるもの
家財が保険の目的となっている、火災保険のご契約。鉄道のチケットを紛失したという事故内容。「紛失」に関しては免責としてお支払を断っている。
約款では「鉄道のチケット」を保険の目的から除外している。そもそも保険の目的ではないというご説明を行なうべきで、紛失は免責という判断は誤り。
傷害保険
調査不十分のために再調査を指示した事案
事故より2年の間、お客さまからの事故報告はもちろん、相談等も受けていないという報告で、時効を援用した案件。
入手している保険金請求書の記入日は、事故から2年以内のものであった。よって扱い代理店が事故について、相談されていた可能性がある。その点について確認がなされておらず、再調査を命じた。

以上