AIUからのお知らせ

2009年3月12日

お客さま各位

AIU保険会社

「保険金支払検証会議の実施状況について」

 弊社では保険金支払管理態勢をより強化する観点から、「保険金支払検証会議」を、毎月運営しております。
 「保険金支払検証会議」では毎月、前月までに保険金を不払と判断した事案や、そのご連絡に係るお客様からの苦情・不服お申し出があった事案を、保険金支払部門を除く、社内各部門長および顧問医が検証を行い、万一、不十分・不適切な対応と判断された場合、保険金支払検証会議議長より保険金支払部門へ具体的な指示を出し、再調査・再確認等を実施しております。
 平成20年12月、平成21年1月、2月に開催した「保険金支払検証会議」で取り上げた案件数、並びに概要は以下の通りです。

弊社では、今後もこの「保険金支払検証会議」をはじめとする様々な取り組みを通じ、より適切な保険金支払管理態勢を構築してまいります。

【12月、1月、2月の「保険金支払検証会議」における検証対象案件】 : 241件
この中で不十分・不適切な判断と確認された事案は、以下の 9件になります。

◆保険金を不払とする判断は適切だが、事案の処理プロセスが不十分と判断された事案: 2件
◆保険金を不払とする判断が不適切、または再調査を指示した事案: 7件

【事案の具体例】

保険種類
事案の種類
事案の概要
検証結果
火災保険
判断が不適切、再支払を指示した事案
共同住宅における浴室から階下への漏水事故。給排水設備に生じた事故による水濡れに該当しないとして、お支払いを拒否していた。
被保険者は建物所有者であり、「被保険者以外の者が占有する戸室で生じた事故に伴う漏水、放水または溢水による水濡れ」にあたり、有責処理が妥当と判断。支払いを指示した。
自動車保険
保険金を不払いとする判断は適切だが、プロセスが不備な事案
車両保険の請求、「いたずら」傷による損害であれば支払いは可能な契約。損傷状態からして、「いたずら」には該当しないとしていた事案。
写真にて確認した結果、明らかに自損、又は他の車等との衝突による損傷と判断可能なものであった。しかしながら支払い不能のご通知を、直接お送りできていない点が不備とされた。
傷害保険
調査不十分のために再調査を指示した事案
疾病先行による意識喪失中の受傷として、支払いをお断りしていた事案。
入手している情報が伝聞であったことから、意識喪失が疾病による症状なのか確定できず、再調査を指示した。

以上