AIUからのお知らせ

平成20年12月10日

お客様 各位

AIU保険会社

保険金支払検証会議の実施状況について

 弊社では保険金支払管理態勢をより強化する観点から、「保険金支払検証会議」を、毎月運営しております。

 「保険金支払検証会議」では毎月、前月までに保険金を不払と判断した事案や、そのご連絡に係るお客様からの苦情・不服申立事案を、保険金支払部門を除く、社内各部門長および顧問医が検証を行い、万一、不十分・不適切な対応と判断された場合、保険金支払検証会議議長より保険金支払部門へ具体的な指示を出し、再調査・再確認等を実施しております。
 平成20年9月、10月、11月に開催した「保険金支払検証会議」で取り上げた案件数、並びに概要は以下の通りです。

 弊社では、今後もこの「保険金支払検証会議」をはじめとする様々な取り組みを通じ、より適切な保険金支払管理態勢を構築してまいります。

【9月、10月、11月の「保険金支払検証会議」における検証対象案件】 :275件
この中で不十分・不適切な判断と確認された事案は、以下の19件になります。

◆保険金を不払とする判断は適切だが、その結論に至る過程が不十分と判断された事案: 0件
◆保険金を不払とする判断が不適切、再調査を指示した事案: 19件

【事案の具体例】

保険種類
事案の種類
事案の概要
検証結果
火災保険
判断が不適切、再支払を指示した事案
水害事故でのご請求。保険の目的は事務所、調査の結果は地盤面より45センチ以下の浸水であったため、お支払の対象とならないとしていた。
資料を精査すると、当該事務所には、床面(居住可能)があり、浸水が45センチ以下でも床上浸水としての認定が可能なことが確認された。
判断誤りとして、改めて該当サービスセンターに保険金支払を指示した。
自動車保険
保険金を不払いとする判断を適切とした事案
突然発生したエンジントラブルについて、故障が原因であるために支払をお断りした事案。原因調査が十分にされているか検証を行なった。
調査内容を確認した結果、ファンベルトの経年劣化が故障の原因であることが調査されていることから、故障による損害に該当するために保険金を不払いとする判断は適切であることが確認された。
賠償保険
調査不十分のために再調査を指示した事案
子供の火遊びが原因で発生した火災による第三者への損害賠償事案について、失火責任法に基づき賠償責任がないと判断した事案。
親権者の監督責任を含め詳細の確認が不十分として追加調査を指示。再調査の結果に基づき法律の専門家の見解を確認の上、失火責任法に基づき賠償責任はないと判断された。

以上