AIUからのお知らせ

平成20年9月10日

お客さま各位

AIU保険会社

保険金支払検証会議の実施状況について

 弊社では保険金支払管理態勢をより強化する観点から、「保険金支払検証会議」を、毎月運営しております。

 「保険金支払検証会議」では毎月、前月までに保険金を不払と判断した事案や、そのご連絡に係るお客様からの苦情・不服申立事案を、保険金支払部門を除く、社内各部門長および顧問医が検証を行い、万一、不十分・不適切な対応と判断された場合、保険金支払検証会議議長より保険金支払部門へ具体的な指示を出し、再調査・再確認等を実施しております。
 平成20年6月、7月、8月に開催した「保険金支払検証会議」で取り上げた案件数、並びに概要は以下の通りです。

 弊社では、今後もこの「保険金支払検証会議」をはじめとする様々な取り組みを通じ、より適切な保険金支払管理態勢を構築してまいります。

【6月、7月、8月の「保険金支払検証会議」における検証対象案件】 :256件
この中で不十分・不適切な判断と確認された事案は、以下の19件になります。

◆保険金を不払とする判断は適切だが、その結論に至る過程が不十分と判断された事案: 5件
◆保険金を不払とする判断が不適切、再調査を指示した事案: 14件

【事案の具体例】

保険種類
事案の種類
事案の概要
検証結果
自動車保険
結論に至る過程が不十分と判断された事案
他車運転担保特約への請求。借りていた車両自体の損害について、修理代金の請求がなされた案件。
借りていた車両に付保されていた保険は無責、ならびにご契約者の保険契約にも車両保険の付帯はなく、支払不能という判断は正しい。しかしながら、お断りさせて頂く際に、お客様へ不服申立窓口のご案内を失念している為、改めて当該窓口の案内を指示した。
傷害保険
判断が不適切、再調査を指示した事案
熱中症担保特約への請求。主治医への照会では熱中症ではなく、単なる脱水症という回答であり、支払をお断りしていた。
検証会議へ出席している顧問医の見解によると、被保険者のご年齢から、食事等が不足していたといった状況は考えづらく、日射・熱射の影響で、体内の水分が不足した事から塩分不足を引き起こし、脱水症状になった事と推測される。脱水症状だけで熱中症になっていないケースもあるが、今回の事故状況からすると熱中症という傷病名を付けてもおかしくない。以上より、支払が妥当と判断されるので、改めて支払いを指示した。
企業賠償保険
判断が不適切、再調査を指示した事案
対人賠償請求事案で、被害者の方の髪の損害を、身体の一部に当たらないとして、損害賠償金のお支払をお断りした事案。
髪は身体の一部と解するのが妥当であることから有責事案と判断。妥当な損害賠償額を算出し、支払を指示した。

以上