AIUからのお知らせ

平成20年6月10日

お客さま各位

AIU保険会社

保険金支払検証会議の実施状況について

 弊社では保険金支払管理態勢をより強化する観点から、「保険金支払検証会議」を、毎月運営しております。

 「保険金支払検証会議」では毎月、前月までに保険金を不払と判断した事案や、そのご連絡に係るお客様からの苦情・不服申立事案を、保険金支払部門を除く、社内各部門長および顧問医が検証を行い、万一、不十分・不適切な対応と判断された場合、保険金支払検証会議議長より保険金支払部門へ具体的な指示を出し、再調査・再確認等を実施しております。
 平成20年3月、4月、5月に開催した「保険金支払検証会議」で取り上げた案件数、並びに概要は以下の通りです。

 弊社では、今後もこの「保険金支払検証会議」をはじめとする様々な取り組みを通じ、より適切な保険金支払管理態勢を構築してまいります。

【3月、4月、5月の「保険金支払検証会議」における検証対象案件】 :214件

この中で不十分・不適切な判断と確認された事案は、以下の11件になります。

◆保険金を不払とする判断は適切だが、その結論に至る過程が不十分と判断された事案: 1件

◆保険金を不払とする判断が不適切、再調査を指示した事案: 10件

【案件の具体例】

保険種類
事案の種類
事案の概要
検証結果
医療保険
結論に至る過程が不十分と判断された事案
保険始期以前の発病による請求。発病時期の特定はなされているが、その後の治療経過に中断(治癒)がなかったかの、確認が不十分。
再確認の結果、同一疾病を治癒とみなせる2年間の治療中断がなかったことが確認され、不払判断自体は適切であった。
傷害保険
判断が不適切、再調査を指示した事案
就業中のみ担保の契約における、退勤途上の事故による保険金請求。勤務先に忘れ物を取りに帰った後の事故であることから、出退勤途上に当たらないとしていた。
忘れ物は私物であったが、日用品で特別なものではなかった。会社に戻り改めて帰宅開始した際の事故であり、有責処理が妥当と判断、支払を指示した。
企業賠償保険
判断が不適切、再調査を指示した事案
ご契約者はマンションのモデルル−ムの給水管の設置工事を請け負い、通水試験の為に排水したところ、他の業者が下水道管内部で別の工事を行っており、その工事個所が破損した事故。「排水・排気」免責に抵触するとして支払いを拒否していた。
当該免責条項は、いわゆる公害を免責とする趣旨であり、今回の様な急激・偶然な事故については担保可能。担当サービスセンターより、ご契約者に改めて保険請求をお願いしたが、これまでの所、賠償請求が届いておらず、後日請求がなされた場合の対応をお伝えした。

以上