AIUからのお知らせ

平成19年12月13日

お客様 各位

AIU保険会社

業務改善計画の実施状況について
(保険金支払検証会議)

 弊社では保険金支払管理態勢をより強化する観点から、「保険金支払検証会議」を、毎月運営しております。

 「保険金支払検証会議」では毎月、前月までに保険金を不払と判断した事案や、そのご連絡に係るお客様からの苦情・不服申立事案を、保険金支払部門を除く、社内各部門長および顧問医が検証を行い、万一、不十分・不適切な対応と判断された場合、保険金支払検証会議議長より保険金支払部門へ具体的な指示を出し、再調査・再確認等を実施しております。
 平成19年9月、10月、11月に開催した「保険金支払検証会議」で取り上げた案件数、並びに概要は以下の通りです。

 弊社では、今後もこの「保険金支払検証会議」をはじめとする様々な取り組みを通じ、より適切な保険金支払管理態勢を構築してまいります。

【9月、10月、11月の「保険金支払検証会議」における検証対象案件】 :310件

310件中、不十分・不適切な判断と確認された事案は以下の26件になります。

◆保険金を不払とする判断は適切だが、その結論に至る過程が不十分と判断された事案: 11件

◆保険金を不払とする判断が不適切、再調査を指示した事案: 15件

【案件の具体例】

保険種類
事案の種類
事案の概要
検証結果
傷害保険
結論に至る過程が不十分と判断された事案
被保険者は中学生。クラブ活動中に友人と殴り合い、怪我をさせてしまう。
被保険者のご両親より事故状況をお聞きし、闘争行為免責に該当すると判断、その場でお断りしている事案。
保険金を不払いとする判断は適切であったが、伝聞による状況確認であった為、新たな事実が判明した場合は再度ご報告頂く様、依頼すべきであったと判断。同様の案件の為に、事故受付の際に使用するトークスクリプトを社内で作成。
医療保険
結果は適切であったが、確認が不十分であったため、再確認を指示した事案
保険始期以前より治療開始されている事実から、始期前発病として、保険金のお支払をお断りしている事案。
弊社の約款では、治療開始が保険始期以前であっても、今回の請求以前に2年間のブランクがあれば、新たな疾病として取り扱うことになっている。このブランクがなかったのか、調査不足であった為、追加確認を指示。
自動車保険
判断が不適切、再調査を指示した事案
車両降車中の転倒事故。路面が滑りやすくなっており、運行に起因した事故ではないと判断して搭乗者傷害保険金のお支払対象としていない事案。
停車後、車両から完全に離れた状態にあったのか、広義の運行起因性が否定できない為、再確認の為の再調査を指示。
海外旅行保険
別送品と申告のあった手荷物の損害について、携行品に該当しないとして、お支払をお断りしている事案。
実際には、運送業者による別送便ではなく、スーツケースだけを次のホテルへ移動した際の破損事故であり、支払対象とすべきと判断。

以上