AIUからのお知らせ

平成19年11月15日

お客様 各位

AIU保険会社

保険金支払検証会議・審査会の設置および実施状況について

 弊社では保険金支払管理態勢をより強化する観点から、平成18年12月「医療保険不払検証会議」を設置しました。その後、対象保険種目を全商品に広げ、平成19年7月より「保険金支払検証会議」並びに「保険金支払審査会」を、新たに設置・運営しております。
 「保険金支払検証会議」では開催月の前月までに不払と判断した事案や、不払を原因としたお客様からの申し出・不服申立事案を、保険金支払部門以外の社内各部門長および顧問医が検証を行い、保険金支払部門への具体的な指示を出しております。この会議は、毎月開催しています。
 「保険金支払審査会」は、社外の有識者・弁護士・医師により構成され、四半期毎に検証会議の運営、個別事案の追加検証、および保険金支払態勢全般について、役員会議への意見具申を行っています。
 平成19年7および8月に開催した「保険金支払検証会議」で取り上げられた案件数、並びに概要は以下の通りとなります。

 弊社では、今後もこの「保険金支払検証会議」「保険金支払審査会」をはじめとする様々な取り組みを通じ、より適切な保険金支払管理態勢を構築してまいります。

【7月および8月の「保険金支払検証会議」における検証対象案件】 :271件

◆保険金を不払とする判断は適切だが、その結論に至る過程が不十分と判断された事案: 6件

◆保険金を不払とする判断が不適切、再調査を指示した事案: 11件

◆「保険金支払審査会」で追加検証を行った事案: 7件

【案件の具体例】

保険種類
事案の種類
検証結果
医療保険
ガンのみ担保特約が付帯された契約と、特約の付帯がない契約の2件をご契約されている契約者からのガン以外の疾病に対する保険金請求の事案。
免責日数以下のご入院であった為、保険金を不払いとする判断は適切であったが、お客様への保険金不払通知を、ガンのみ担保特約付帯の契約についてのみに送付し、もう一方の保険契約で失念していた。
(結論に至る過程が不十分と判断された事案)
火災保険
冬季の凍結による地盤の膨張を、免責条項に該当するとして、保険目的である家屋の損害保険金請求をお断りしていた事案。
局所的な地盤面の膨張であれば、免責条項にある「土地の沈下、移動または隆起によって生じた損害」には当たらないはずであるとして、再調査の上で保険金支払いを指示した。【平成19年9月14日支払】
(判断が不適切、再調査を指示した事案)
海外旅行傷害
事故状況が不明瞭で、損害の立証にも疑義がある事案で、過去の保険金請求の不実告知を理由にして、海外で盗難にあった携行品の損害を支払い拒否していた事案。
盗難事故自体の調査、並びに損害額の確認調査が不十分であるという結論から、審査会に上程の上、再調査となったもの。【平成19年10月10日支払】
(保険金支払審査会で追加検証を行なった事案)

以上