AIUからのお知らせ

第三分野商品における不払事案の調査結果について

2006年11月2日

 AIU保険会社(日本における代表者 横山髞)は、医療保険等の第三分野商品に係る保険金支払管理態勢の実態把握および不払事案に関しての検証を実施いたしました。
検証結果は以下のとおりですが、残念ながら第三分野商品における保険金支払いの一部に不適切な事案が発見されるとともに、支払管理態勢の整備状況ならびに機能発揮状況におきましてもいくつかの改善すべき点が認められました。

検証を行った不払事案 3,113件
不適切な不払いと判断した事案 107件
追加支払いを要する見込金額 19,102,995円

 先般の付随的な保険金の支払漏れ同様、損害保険事業の根幹をなす保険金支払管理業務におきまして不適切な事態があったことに関しまして、お客様および関係者の皆様にご迷惑をおかけしましたことを、ここに深くお詫び申し上げます。今後、お客様の信頼を得られる保険会社を目指し、経営陣を筆頭に全社を挙げて適切な業務運営を行うための改善策に取り組んで参る所存です。
弊社におきましては長年に亘って第三分野商品を主力商品としており、医療保険に関しましても個人向け保険商品の主力として平成13年7月より販売を開始しております。
その保険金支払業務に関しては、弊社米国本社のノウハウを取り入れお客様の立場にたった取り組みを行って参りましたが、今回の検証結果を真摯に受け止め、より一層の改善を行って参ります。
なお、発見された不適切な不払事案に関しましては、既に是正のための保険金支払手続きを鋭意進めており、平成18年10月30日現在41件(不適切事案の38.3%)の支払いを完了しておりますが、早急に全件の支払手続きを完了するよう努めてまいります。

  1. 検証の結果

 医療保険や傷害保険の疾病を担保する特約において、過去5年(平成13年7月〜平成18年6月末)に保険金の請求をお受けしたがお支払いをお断りしている事案に関して、法令、当時の募集状況、保険約款等に基づき検証を行いました。検証の結果は以下のとおりです。

区分
免責事由
該当
告知義務
違反解除
通知義務
違反解除
支払事由
非該当
(始期前発病等)
その他
合計
お支払いをお断りした
案件数(合計)
148
27
4
2,348
586
3,113
適切であると
確認された案件数
134
21
4
2,267
580
3,006
不適切であると
確認された案件数
14
6
0
81
6
107
  1. 「不適切」と判断した主な事例と発生原因

 保険金のお支払いをお断りした事案のうち、今回の検証で不適切と判断した主な事例とその発生原因は以下のとおりです。

(ア)始期前発病(約款上支払対象外となる保険始期前の発病を理由にお断りしているケース)

(1)請求疾病についての発病日が始期後に受診した主治医の推定であり、保険始期前の治療歴・前医の見解等の確認が不十分であるにも係らず、お支払いをお断りしていた事例。担当者が入手できた情報に基づいて独自に判断していたため、不適切な不払いとなった。

(2)保険始期前からの同一の病名での治療歴が確認されたため、いったん治癒している可能性があるにもかかわらず、保険始期前からの発病としてお断りしている事例。担当者が誤りやすい行動や判断に対する注意喚起・教育・徹底が不十分なことから、不適切な不払いとなった。

(イ)免責事由該当(お支払いの対象とならない免責条項に該当することを理由としてお断りしているケース)

 生まれつきであるとの申告を基に、免責である「先天性異常」に該当すると説明しお断りしている事例。担当者の約款の理解が十分ではなく誤った適用を行って不適切な不払いとなった。

  1. 再発防止への主な取り組み

(ア)第三分野商品の支払担当者配置の見直し・適正化と集中化処理の促進
 支払業務の質及び量の両面から適切な業務遂行が可能な組織体制、要員の最適配置を行っていきます。また、一部分集約化されていなかった疾病を担保する商品の支払業務の集中化の完全実施を行います。(平成19年2月末までに実施)

(イ)第三分野商品支払担当者への専門教育の強化
 第三分野商品の支払業務に特有の専門性を向上させる目的で、医療保険等の専任支払担当者への専門教育(医学的知識研修等)を強化するとともに、従来専門教育を行っていなかった傷害・医療支払査定担当者への教育を早急に開始します。(平成18年12月末までに開始)

(ウ)第三分野商品保険金支払に関する体系的・網羅的な各種基準、規定、マニュアル、チェックシート等の整備、拡充と再徹底
 従来の第三分野商品や医療保険の支払処理基準、判断基準等の規定、マニュアルを体系的、網羅的に整備し再徹底を図ります。また、誤判断や不適切な処理を防止するためのチェックシートの作成を行います。(平成18年11月末までに実施)

(エ)不払判断時の二次検証態勢の確立
 二次検証態勢を強化するために、疾病を担保する第三分野商品に関する不払処理を行う際の管理職者による二次 チェックを集中化拠点に導入します。(平成18年12月より)

(オ)「医療保険不払検証会議」の設置と不払い・苦情案件の検証
 医療保険の不払事案ならびに苦情案件について、事後検証と不適切処理の是正、問題点の把握、改善策の策定を目的に「医療保険不払検証会議」を設置し、不払事案ならびに苦情案件の全件の検証を行います。検証の公平性・妥当性を確保する観点から、必要に応じて外部の専門家等からの意見聴取もあわせて行います。(平成18年11月より毎月開催)

<お客様専用お問合わせ窓口>
本件に関するお客様からのお問合せ先:0120-17-9016
受付時間:午前9時から午後5時(土・日・祝日を除く)

以上